1. Quelle est la part remboursée par la sécurité sociale ?

La prise en charge des lunettes de vue (montures et verres) par l’assurance maladie est très faible et variable selon l’importance de votre correction. Le taux de remboursement est fixé à hauteur de 60% sur la base des tarifs officiels (cf tableau). Ceux-ci sont un peu plus élevés pour les enfants.

Quelle part la mutuelle rembourse-t-elle dans les frais d’optique ? Les organismes complémentaires d’assurance maladie proposent des remboursements variables selon le contrat souscrit. Ils peuvent s’exprimer sur les bases suivantes :

●   Un pourcentage fixé en fonction de la base du remboursement de l’assurance maladie. Par exemple, si votre contrat prévoit un remboursement optique de 300% BR (ou de la Base de Remboursement) pour un adulte, cela représente : (300% x 2€84) = 8,52 € pour la monture et (300% x 24€54) = 73,62 € par verre.  

●   Un pourcentage fixé sur la base du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) qui est de 3 377 € en 2019. La mutuelle calcule le montant maximal remboursable en appliquant un pourcentage au PMSS. Par exemple, un taux de 10% PMSS pour vos verres et monture donne droit à un remboursement de 337 €.    

●   Un montant forfaitaire (forfait annuel pour les frais d’optique par exemple). Ce forfait peut être par exemple de 50 € pour la monture et de 100 € par verre. Il respecte depuis le 1er avril 2015 les modalités des contrats « responsables et solidaires » sur les valeurs planchers avec trois niveaux de remboursement maximum selon le type d’équipement :

  1. Jusqu’à 470 € pour des lunettes à verres unifocaux pour les corrections faibles et moyennes, les plus courantes, c’est-à-dire avec “sphère” comprise entre -6 et +6 dioptries et “cylindre” inférieur à 4 dioptries.
  2. Jusqu’à 750 € pour des lunettes à verres progressifs pour les corrections faibles et moyennes les plus courantes, c’est-à-dire avec “sphère” comprise entre -6 et +6 dioptries et “cylindre” inférieur à 4 dioptries.
  3. Dans des cas plus rares, jusqu’à 750 € pour des lunettes à verres unifocaux et jusqu’à 850 € pour des lunettes à verres progressifs, dont la puissance de “sphère” est supérieure à -6 ou +6 dioptries ou de “cylindre” supérieure à +4.

2. A quelle fréquence puis-je me faire rembourser mes lunettes ?

L’assurance maladie rembourse une paire de lunettes tous les ans, et les complémentaires santé (dans le cadre des nouveaux contrats “responsables”) tous les 2 ans, à l’exception des mineurs qui bénéficient d’un remboursement tous les ans. En revanche, dans tous les cas, si votre vue a évolué, sur justificatif d’une prescription médicale, vous pourrez être remboursé plus d’une fois sur la période.

3. Comment être remboursé ?

Pour vous faire rembourser par votre complémentaire santé, il faut d’abord avoir perçu le versement de l’assurance maladie. Le remboursement est automatique si vous bénéficiez de la télétransmission à votre complémentaire santé via votre carte vitale. Si ça n’est pas le cas, il faudra envoyer à votre mutuelle le relevé des remboursements de l’assurance maladie.
La majorité des complémentaires santé propose le tiers-payant. Ce service évite de faire l’avance des frais qui seront remboursés. La sécurité sociale et la mutuelle versent directement le remboursement à l’opticien.

4. Mon opticien doit-il me remettre un devis ?

Le devis optique, qui doit être remis à titre gratuit, est une obligation. Il précise les équipements proposés par l’opticien, ainsi que les modalités de prise en charge par l’assurance maladie et, éventuellement par la complémentaire santé. Sachez qu’à partir du 1er janvier 2019, les professionnels de l’optique devront vous remettre un devis « normalisé » encore plus informatif comprenant les mentions minimum obligatoires sur la traçabilité et les caractéristiques du produit. Par exemple, pour les verres, le devis devra indiquer le type de design (conception optique), le matériau, et les types de traitement proposés. L’opticien y fera figurer le tarif en indiquant le reste à charge. Il devra enfin y valoriser ses prestations. Objectif : garantir une meilleure information sur les tarifs, les performances des produits qui vous sont proposés et vous aider dans votre décision d’achat.

5. Puis-je faire renouveler mes lunettes par mon opticien sans nouvelle ordonnance de mon ophtalmologiste ?

Si vous avez besoin de faire renouveler vos lunettes (elles sont perdues, abîmées, cassées) ou si vos lunettes ne sont plus adaptées, vous pouvez les faire renouveler chez l’opticien sans passer par l’ophtalmologiste. Les conditions* ? Etre âgé de 16 à 42 ans, et présenter une ordonnance datant de moins de cinq ans. Si vous avez plus de 42 ans, donc susceptible d’être presbyte, l’ordonnance doit être datée de moins de trois ans. L’opticien peut adapter, si nécessaire, votre prescription en vérifiant votre vue. Une exception, la première délivrance de verres progressifs ne se fait que sur prescription médicale.
En cas d’urgence, de manière exceptionnelle et en dehors de ces conditions, les opticiens peuvent refaire des lunettes de vue sans nouvelle ordonnance, par exemple pour les enfants en cas de casse ou de perte.
Dans tous les cas, l’opticien devra en informer ensuite votre ophtalmo.

*Attention, autres exceptions notables : l’ophtalmologiste ne doit pas avoir expressément limité la durée de validité de votre ordonnance. Et le patient ne doit pas avoir de maladie oculaire nécessitant un suivi spécifique (glaucome, DMLA, cataracte…).

6. Quid du remboursement en cas de perte ou de casse ?

La prise en charge par l’assurance maladie se fait dans les conditions habituelles, soit un an. Celle de la mutuelle dépend du contrat souscrit et de ses conditions. Certaines intègrent un forfait supplémentaire en cas de lunettes cassées. Si le dommage fait suite à une altercation (bagarre, accident…) et que le responsable est identifié, le remboursement des frais est assuré au titre de la responsabilité civile (sauf exclusion du contrat).

7. Quel remboursement pour les lentilles ?

L’assurance maladie prend en charge les lentilles sur prescription médicale et uniquement dans le cadre de certaines affections non corrigeables avec des lunettes (astigmatisme irrégulier, forte myopie, kératocône, strabisme accommodatif, aphakie, anisométropie). Le remboursement des frais qui ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale (reste à charge) s’effectue par les mutuelles dans les mêmes conditions que pour les lunettes. Le montant des forfaits peut varier en fonction du type de lentilles prescrites (jetables ou non, journalières ou hebdomadaires…).

8. Qu’en est-il du remboursement des solaires à sa vue ?

Les lunettes de soleil de vue peuvent être remboursées uniquement sur prescription médicale et en cas de pathologie spécifique (kératite, cataracte, photophobie…) ou de forte myopie.

Enfin, sachez que votre opticien est là pour vous aider à choisir vos lunettes, mais pas seulement ! Il sera toujours prêt à vous accompagner et à vous renseigner sur les démarches administratives à effectuer.

Tarifs officiels :

         DE 18 ANS     + DE 18 ANS
 MONTURES  30,49 €  2,84 €
 VERRES UNIFOCAUX  12,04 € à 46,50 €  2,29 € à 9,45 €
 VERRES PROGRESSIFS    39,18 € à 66,62 €  7,32 € à 24,54 €

NB : Le montant varie en fonction du degré de correction.

 

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